Синдром хипермобилност на ставите в общата практика

Синдром хипермобилност на ставите в общата практика

708
0

Синдром хипермобилност на ставите – нерядка причина обръщение на лечение за пациенти от всеки възраст. Клиничните прояви на синдром хипермобилност на ставите (ХМС) са разнообразни и могат да имитират други, по-известни заболявания на ставите. Във връзка с недостатъчното познаване на тази патология за лекари-терапевти и в някои случаи ревматолози и ортопеди правилната диагноза често не е установена.

Традиционно внимание на лекаря насочено към разкриване на ограничения обем на движенията в засегнатата става, а не определяне на наднормения обем на движения. Още повече, че самият пациент никога не ще докладва за прекалена гъвкавост, тъй като той от детството си съжителства с нея и освен това, често са убедени, че всички човек има същите възможности.

Типични две диагностични крайности: в един случай, поради липсата на обективни признаци на патология от страна на ставите (с изключение на разглежданата хипермобилност) и нормалните лабораторни показатели при млад пациент определят „психогенен ревматизъм“, в другия – на пациента поставят диагноза ревматоиден артрит или заболяване от групата на серонегативни спондилоартрити и предписват съответно, не е безвредно лечение.

Какво се счита хипермобилност на ставите

Сред много предложени начини за измерване на обема на движение в ставите общо признание получи метод на Бейтон, който представя девятибална скала, която оценва способността на пациента да изпълни пет движения (четири парни за крайниците и един за тялото и на тазобедрените стави). Бейтон предложи опростена модификация на по-рано известен метод Carter и Wilkinson (1964). Движенията са представени на снимка:

Синдром хипермобилност на ставите в общата практика

  1. Пасивното разгъване на кутрето на ръката на повече от 90°.
  2. Пасивно стисване на големия пръст наръката към вътрешната страна на предмишницата.
  3. Переразгъване в лакътната става повече от 10 градуса.
  4. Переразгъване в колянната става повече от 10 градуса.
  5. Предни наклона на торса с едно докосване на дланите на пода при преки краката си.

Това е проста и нареждайки малко време скринингова процедура, която получи широко разпространение, тъй като в клинични, така и при епидемиологични изследвания. Въз основа на редица епидемиологични работи са определени норми на подвижността на ставите, за здрави хора. Степента на подвижност ставите се разпределя в популацията нормален начин, т.е. не по принципа „всичко или нищо“, а под формата на синусоидна крива.

Обичайна за европейците е за сметка на Бейтон от 0 до 4. Но средната, „нормална» степента на подвижност на ставите значително се различава в възрастови, полови и етнически групи. По-специално, при проучване на здрави лица в Москва, на възраст 16-20 години сред повече от половината от жените, а при мъжете с повече от една четвърт демонстрираха степента на хипермобилност на ставите, надвишаваща 4 точки по Бейтон.

По този начин, при липса на оплаквания от страна на опорно-двигателния апарат, излишна подвижност на ставите в сравнение със средния показател може да се разглежда като конституционална функция и дори възрастова норма. Във връзка с това в педиатричната практика липсват общоприети норми на подвижността на ставите — този процент значително се променя по време на растежа на детето.

Може ли излишна гъвкавост на ставите да бъде придобивана или това е наследствена особеност?

Придобивана излишна подвижност на ставите се появява при балетни танцьори, спортисти и музиканти. Дълги повтарящи се упражнения водят до разтягане на ставните връзки и капсули на отделните стави. В този случай се извършва локална хипермобилност на става (ставите). Въпреки че е очевидно, че в процеса на професионален подбор (танци, спорт) на човека, първоначално се различава конституционална гъвкавост, има явно предимство, фактор на тренираност несъмнено има място.

Промени в гъвкавостта на ставите се наблюдават и при редица патологични и физиологични състояния (акромегалия, хиперпаратиреоидизм, бременност). Хенерализована хипермобилност на ставите е характерен признак на редица наследствени заболявания на съединителната тъкан, включваща синдром на Марфан, несъвършен остеогенез, синдром на Елерс-Данлос. Това е рядко заболяване.

Познавателна статия:  Анкилоза симптоми, лечение и профилактика

В практиката на лекар по-често трябва да се справят с пациенти с изолирана хипермобилност на ставите, които не са свързани с тренировките и в редица случаи се съчетават с други признаци на слабост на съединително-тъканени структури. Почти винаги успява да инсталирате семеен характер на наблюдаваната хипермобилност и съпътстващите я заболявания, което показва на генетичната природа на наблюдаваните явления.

Дефиниция на синдрома хипермобилност на ставите

Терминът „синдром на ХМС“ принадлежи на английски автори Kirk, Ansell и Bywaters, които през 1967 г. бележеха по този начин състояние, при което се вземат някои оплаквания от страна на опорно-двигателния апарат при хипермобилни лица при липсата на признаци на никакво друго ревматично заболяване.

Следващите работи позволеха да се конкретизира нозологически граници на този синдром, който получи определение „синдром на доброкачествена хипермобилност на ставите“, за разлика от прогностически по-тежки видове синдром на Елерс-Данлос и други наследствени дисплазии на съединителната тъкан.

Последните, така наречени Брайтоновски критерии на синдрома на доброкачествена ХМС (1998), представени в таблицата. По данни на критериите придава значение и на внеставни прояви на слабост съединително-тъканени структури, което позволява да се говори за синдрома на ХМС и при хора с нормален обем на движение в ставите.

Разпространението на синдрома хипермобилност на ставите

Под синдром на ХМС разбират комбинация от хипермобилност на ставите и никакви оплаквания от страна на опорно-двигателния апарат, дължащи се на слабост на свързващия апарат. Истинското разпространение на синдрома на ХМС почти непознато. Конституционална хипермобилност на ставите се определя от 7-20% от възрастното население. Въпреки че при повечето пациенти първите оплаквания се появяват на юношеския период от живота, симптомите могат да се появят на всяки възраст.

Затова определяне на „симптоматична“ или „асимптоматична“ хипермобилност на ставите доста условна и отразява само състоянието на един индивид с ХМС в определен период от живота си. Може да се говори за честотата на откриване на СХМС според отделните клиники. Така, в една от най-големите европейски ревматологични клиники този диагноз е инсталиран при 0,63% от мъжете и 3,25% от жените от 9275 пациента, приети за стационарно изследване. Но тези данни не отразяват истинската картина, тъй като повечето пациенти със синдром на ХМС не се нуждаят от стационарно лечение.

По вътрешни данни, делът на пациентите с синдрома хипермобилност на ставите е 6,9% на амбулаторен прием на ревматолога (Гауерт В. Р., 1996). Във връзка с недостатъчно познаване на лекарите за тази патология често тези пациенти са регистрирани под други диагнозами (ранен остеоартрит, периартикулярно увреждане и т.н.).

Клиничните прояви на синдрома хипермобилност на ставите

Клиника СХМС разнообразна и включва както ставни, така и внеставни прояви, в общи линии отразени в посочените Брайтоновски критерии на синдрома на ХМС.

Съществена помощ в диагностиката оказва внимателно събиране на история. Характерен факт в историята на живота на пациента е неговата чувствителност към физически стрес и склонност към чести наранявания (стречинг, луксация на ставите в миналото), което ви позволява да мислите за несъстоятелност на съединителната тъкан. Идентифициран с метод на Бейтон наднормен обем на движения в ставите допълва всъщност клинични форми на проявление синдрома хипермобилност на ставите.

Ставни прояви

  • Артралгия и мускулни болки. Усещанията могат да бъдат тежестни, но не са придружени от видими или палпируеми промени от страна на ставите или мускулите. Най-честата локализация — коленни, глезени, малките стави на четки. При деца е описан ясно изразен болезнен синдром в областта на тазобедрената става, отговарящ на масаж. На степента на изразената болка често оказват влияние на емоционалното състояние, прогноза за времето, фаза на менструалния цикъл.
  • Остра посттравматична артритна или околоставна патология, придружени с синовит, теносиновит или бурсит.
  • Периартикулярни лезии (тендинити, епикондилити, други ентезопатии, бурсит, тунелни синдроми) се срещат при пациенти с СХМС по-често, отколкото в популацията. Възникват в отговор на необичайно натоварване или минимална травма.
  • Хронична моно – или полиартикуларна болка, в някои случаи, придружена от умерен синовит, провоцируем с физически упражнения. Това е проява на синдрома хипермобилност на ставите най-често води до диагностични грешки.
  • Повтарящи се навяхвания на ставите. Типична локализация — раменна, пателло-фемолярна, пястно-фалангови стави. Навяхване в областта на глезена.
  • Развитието на ранна (преждевремнна) остеоартроза. Това може да бъде като истински възелков полиостеоартроз, така и вторично поражение на големите стави (коленни, тазобедрени), което се случва на фона на съпътстващите ортопедични аномалии (плоскостъпие, нераспозната дисплазия на тазобедрените стави).
  • Болки в гърба. Торакалгии и люмбалгии разпределени сред населението, особено при жени над 30 години, така че е трудно да се направи еднозначен извод за връзка на тези болки с хипермобильност на ставите. Обаче спондилолистез автентично свързан с ХМС.
  • Симптоматично надлъжно, напречно или комбинирано плоскостъпие и неговите усложнения: медиален теносиновит в областта на глезена, валгусна деформация и вторичен артроз на глезена (надлъжно плоскостъпие), заднетаранен бурсит, талалгия, „чукообразна“ деформация на пръстите, Hallux valgus (напречно плоскостъпие).
Познавателна статия:  Болки в коленете правилно лечение с традиционни и народни методи

Внеставни прояви. Данни признаци закономерни, тъй като основният структурен протеин, колаген, на първо място участващ в описаната патология, присъства и в други опорни тъкани (фасция, дермата, стената на кръвоносните съдове).

  • Прекомерна разтегливост на кожата, нейната крехкост и ранимост. Стрии, които не са свързани с бременността.
  • Варикозна болест, започваща в младите си години.
  • Пролапс на митралната клапа (преди въвеждането в широка практика в 70-80-те години на ехокардиография много пациенти със синдром хипермобилност на ставите са наблюдавани при ревматолога с диагноза „ревматизъм, минимална степен на активност» във връзка с оплаквания от болки в ставите и шумове на сърцето, свързани с пролапс на клапани).
  • Херния с различна локализация (пупочни, пахови, на бялата линия на корема, следоперативни).
  • Опущане на вътрешните органи — на стомаха, бъбреците, матката, ректума.

Следователно, при проверка на пациента с подозрение на синдром хипермобилност на ставите, а това е всеки болен млад и на средна възраст с невоспалителен ставен синдром, трябва да се обърне внимание на възможните допълнителни признаци на системна дисплазия на съединителната тъкан.

Познаване на фенотипически прояви синдром на Марфан и несъвършен остеогенез ви позволява да изключат тези наследствени заболявания. В случай, че са открити видими кожни и съдови признаци (хипереластичност на кожата и спонтанно зараждане на синини без признаци на коагулопатии), правилно да се говори за синдрома на Елерс-Данлос. Отворен остава въпросът диференциална диагноза на синдрома на доброкачествена ХМС и най – „мек“, хипермобилен тип синдром на Елерс-Данлоса.

С помощта на Брайтоновски критерии, това е невъзможно, за което авторите специално се споменава; и в двата случая има място умерено участие на кожата и кръвоносните съдове. Нито за това, нито за друг синдром не е известен биохимичен маркер. Въпросът остава отворен и ще бъде, очевидно, е позволено само с разкриването на специфични биохимичен или генетичен маркер за осъществяването състояния.

Като се има предвид на широкото разпространение на конституционална хипермобилност на ставите в популация, особено сред младите хора, би било погрешно да обясни на всички ставни проблеми при тази категория лица, само с хипермобильност. Наличието на ХМС по никакъв начин не изключва възможността за развитие в тях на всеки друг, са ревматични заболявания, на които те са изложени на също толкова вероятно, както и лица с нормален обем на движение в ставите.

Познавателна статия:  Симптоми, лечение на миозит

Следователно, диагнозата на синдрома на хипермобилност става на земята, когато изключени други ревматични заболявания, както и наличните симптоми съответстват на клиничните признаци на синдрома, логично допълняемо разкриване на излишната подвижност на ставите и/или други маркери генерализирано ангажираност на съединителната тъкан.

Лечение на синдром на хипермобилност на ставите

Лечение на пациент със синдром на ХМС зависи от конкретната ситуация. Разнообразие от прояви на синдром предполага и диференциран подход към всеки отделен пациент. Важен момент е обяснение в достъпна форма на причините за проблеми със ставите („слаби връзки“) и вяра на пациента, че той не е тежко болен, заплашва неизбежно с увреждания.

При умерени артралгии това е достатъчно. Полезни ще препоръки изключване на натоварването, което води до болка и дискомфорт в ставите. Решаващи при лечението на изразени болки са без наркотични методи, и на първо място — оптимизиране на начина на живот. Това предполага привеждане в съответствие на товари и на прага на тяхната преносимост на данните от страна на пациента. Трябва да се сведе до минимум възможността за нараняване, което включва професионално ориентиране и изключване на игрови видове спорт.

При упорити болки в един или няколко стави се използват еластични ортези (наколянники). Много е важно своевременно коригиране на идентифицирано плоскостъпие. При това от лекар се изисква елементарни подологически познания — форма и твърдост на стелки се определя индивидуално, от това зависи в голяма степен на успеваемост на лечение. Често успяват да се справят с упорни артралгии на коленните стави единствено по този начин.

За гарантиране на стабилността на ставата съществена роля играят не само струни, но и около ставата мускули. Ако чрез упражнения да повлияят на състоянието на свързващия апарат е невъзможно, укрепване и увеличаване на силата на мускулите — истинска задача. Гимнастика при синдрома хипермобилност на ставите има функция — тя включва така наречените „изометрични“ упражнения, при които възниква значително напрежение в мускулите, но обема на движение в ставите е минимален. В зависимост от локализацията на болковия синдром препоръчват укрепване на мускулите на бедрата (коленни стави), раменния пояс, гърба, и т.н. Полезно е плуването.

Лекарствена терапия се прилага като симптоматично лечение при артралгии. Тъй като болки при синдрома хипермобилност в основата имат невъспалитела природа, често може да се види пълната липса на ефект от прилагането на нестероидни противовъзпалителни лекарства.

В този случай по-голям резултат може да постигне прием на аналгетици (парацетамол, трамадол). Вътрешноставно въвеждане на кортикостероиди при липса на признаци на синовита абсолютно неефективно.

При околоставните лезии (тендинит, ентезопатия, бурсит, тунелен синдром) тактика на лечение почти не се различава от тази на обикновените пациенти. В умерено изразени случаи това е мехлем с нестероидни противовъзпалителни лекарства под формата на приложения или компреси; в по-упоритите — локално въвеждане на малки дози глюкокортикостероиди, не притежаващи мястнодегенеративно действие (суспензия кристали метилпреднизолон, бетаметазон). Трябва да се отбележи, че ефективността на локална терапия с кортикостероиди в голяма степен зависи от правилното поставяне на топически диагноз и техника на изпълнение на самата процедура.


Обърнете внимание!

Хипермобилност на ставите — общ ревматичен синдром, който не е прогностически опасен, но причинява сериозни диагностични проблеми в практиката. Пациентът с предполагаем синдром на хипермобилност изисква от лекар внимание към малкозабележни детайли при събирането в медицинската история и разглеждане; са необходими знания и опит в своята способност да се определи колко характер оплаквания отговаря на идентифицирана необичайна подвижност на ставите. Лечението на синдрома хипермобилност на ставите също има своите особености и се различава от традиционната терапия на други пациенти с артритни заболявания.

НЯМА КОМЕНТАРИ

НАПИШИ КОМЕНТАР